אנדומטריוזיס ופוריות

קשיי פוריות הינם אתגר שכיח למדי באנדומטריוזיס, וכ-30% ממטופלות במרפאות פוריות נמצאות כמאובחנות עם אנדומטריוזיס או אדנומיוזיס.
לעתים קרובות, אישה כלל לא יודעת שיש לה אנדומטריוזיס עד שמגיעה לשלב של טיפולי פוריות. השפה הרפואית מכנה את שלל קשיי הפוריות תחת כותרת-מטרייה "אי-פיריון", אך חשוב לציין שבמרבית המקרים ניתן לטפל ולהתמודד עם קשיים אלו, ואין הכוונה לחוסר יכולת להרות.
ככל שאנדומטריוזיס מעובחן ברמה קשה יותר, כך שכיחות קשיי הפוריות עולה, אך קשיי פוריות מאפיינים גם אנדומטריוזיס שאובחן במצב שטחי או קל. בנוסף, אדנומיוזיס עלול להביא יותר לסיבוכים בהריונות ובלידות, ומאופיין גם בלידות מוקדמות.

מהן הסיבות לקשיי פוריות באנדומטריוזיס?

ישנן 3 קבוצות סיבות עיקריות, המאפיינות את סוגי האנדומטריוזיס השונים:

1. שינויים אנטומיים באיברי הרבייה –  נפוץ באנדומטריוזיס עמוק. בתהליך רבייה תקין הביצית נעה מהשחלה לחצוצרה שם אמורה להיות נקודת המפגש עם הזרע לצורך הפרייה. לאחר שהופרתה, עליה להגיע לרחם ולהשתרש בו. בעיות מכאניות כדוגמת חסימות, ציסטות והידבקויות, עלולות לפגוע במעבר החופשי של הביצית בין האיברים, או אף למנוע אותו לחלוטין. קשיי השתרשות ברחם יכולים לנבוע בנוסף גם מאדנומיוזיס.

2. דלקות והפרעות סביבתיות – גם אם אין שינויים מבניים, ציסטות או נגעים, אנדומטריוזיס גורמת לרגישות רבה בכל מערכת הרבייה ודלקות שונו. נפוץ באנדומטריוזיס שטחי או "קל". היבטים אלו משחררים חומרים רדיקליים, פוגעים ברמת הנוזלים ובהורמונים באיברים, ועלולים לפגוע בביוץ, בתקינות הביציות, בסיכוייהן לעבור הפרייה והשרשה, ואף ברזרבה השחלתית-אומדן המצביע על מספר תאי הביצית (זקיקים) הבריאים והאיכותיים שהינם בעלי פוטנציאל להפריה ברגע נתון.

3. אנדומטריומה- מעורבות אנדומטריוזיס בשחלות – אנדומטריומה (ציסטת "שוקולד" שחלתית של אנדומטריוזיס) עלולה לגרום לתפקוד לקוי של השחלות, ובכך פוגעת בהליך ההפרייה עוד מראשיתו, ויכולה לפגוע ברזרבה השחלתית.
במקרים אלו יש לבחון היטב וכל מקרה לגופו האם נכון לבצע ניתוח להסרת האנדומטריומה. האנדומטריומה אמנם עלולה לפגוע באיכות הביציות, להקשות על שאיבת ביציות, לגרום לזיהומים ולכאב רב, אך במקרה של אנדומטריומה גם התהליך הכירורגי בפני עצמו עלול לפגוע בשחלה וברזרבה השחלתית.

 

ניתוחים במצבי אי פריון

  • ניתוח להגדלת סיכויים להריון טבעי ולהריון לאחר טיפולי פוריות (כולל IVF) באנדומטריויס קל (בהפרעות סביבתיות) הוכח כיעיל, ומגדיל סיכויי הריון טבעי ב-50% והריון לאחר טיפולים ב35%.
  • ניתוח באנדומטריויזס עמוק (בהפרעות אנאטומיות) נמצא יעיל להריון טבעי בלבד. 
  • לא נמצאה יעילות מובחנת לניתוח לפני טיפולי פוריות וIVF במקרי אנומטריוזיס עמוק.
  • במקרים של אנדומטריומה כאמור יעילות הניתוח נמצאת בסימן שאלה בשל פגיעתו האפשרית בשחלה. יש צורך בטכניקות כירוגיות מיוחדות, בבחינת כל מקרה לגופו, ומומלץ לשקול תהליך שימור פוריות טרם הניתוח. יש שיגידו שאם הציסטה גדולה מ 4-5 ס"מ מומלץ יהיה להסירה.
 

טיפולי פוריות באנדומטריוזיס

טיפולי הפוריות הניתנים לנשים, עם ובלי אנדומטריוזיס, מובחנים לשלושה, כאשר למעט מקרים חריגים הפרוטוקול הרפואי מנחה על התחלת הטיפול בשלב 1 והתקדמות בשלבים עפ"י הצורך עם הזמן:

1. מתן הורמונים- השראת ביוץ: מתן הורמונים לאישה, בעיקר ע"י זריקות במטרה לשפר את איכות הביציות המבייצות (במטרה להיכנס להריון טבעי).
2. הזרעה: החדרת זרעים יזומה ומבוקרת לאישה.
3. IVF – הפרייה חוץ גופית: הפריה מלאכותית במעבדה של ביצית מבייצת וזרע. התהליך דורש שאיבת ביציות לאחר מתן הורמונים, ולקיחת זרעים בתהליך מקדים.) הפרייה חוץ גופית עוקפת את הקשיים האנטומיים והדלקתיים-סביבתיים המאפיינים אנדומטריוזיס בניסיון להשיג הריון.
 
סיכויי ההצלחה של טיפולי פוריות באנדומטריוזיס שאובחן במצב קל דומים לסיכויי הצלחת הטיפולים באוכלוסייה הכללית. נשים רבות מדווחים על החמרה בכאבים בעת לקיחת הורמונים בשל רגישות המחלה ובשל הפסקת הגלולות. יחד עם זאת, אין עדויות ברורות להחמרת נגעים בעקבות טיפולי פוריות. 
אם אחרי מספר חודשים לא הושג הריון ניתן לשקול לעבור ניתוח (לפרוסקופיה אבחנתית) או הפריה חוץ גופית IVF. במצבים קשים יותר של אנדומטריוזיס יש הממליצים על תקופה קצרה יותר של תרופות הורמונליות, ולאחר כ-3 חודשים לעבור להפריה חוץ גופית (ולאחר טיפול הורמונלי מקדים). יש הממליצים במקביל גם על ניתוח לצורך טיפול במקרה זה, אך כאמור אין הסכמה גורפת בסוגייה.
מימון טיפולי הפוריות בישראל מסובסדים.
 
במהלך ההריון וההנקה, נשים רבות עם אנדומטריוזיס מדווחות על הקלה בתסמיני הכאב של המחלה. יחד עם זאת, חשוב להדגיש כי הריון לא מרפא את המחלה, נשים אלו זקוקות להמשך מעקב וטיפול, ולאחר ההריון וההנקה, סביר שהתסמינים יחזרו. 
 

שימור פוריות

במקרים רבים באנדומטריוזיס, ובפרט במקרים של אנדומטריומה (אנדומטריוזיס עם מעורבות בשחלה), ואם אין רצון להשיג הריון מיידי, מומלץ לשקול הליך שימור פוריות. ישנם שני סוגים לשימורי פוריות:

1. הקפאת ביציות כוללת את השלבים הבאים:

  • מתן הורמונים במרבית המקרים
  • בדיקת מצב זקיקים
  • שאיבת ביציות
  • הקפאת ביציות ללא הפרייתן
  • החדרת הביציות חזרה למערכת הרבייה בעת הצורך

2. הקפאת עוברים: ניתן לבצע גם הקפאת עוברים לאחר IVF. יכולת השרידות של עוברים מוקפאים גבוהה משמעותית מיכולת השירדות של ביציות מוקפאות. העדיפות בהקפאת עוברים בקרב נשים עם אנדומטריוזיס עולה במיוחד בשל הקשיים בהשגת הפרייה טבעית בחלק מן המקרים באנדומטריוזיס. השלבים בהקפאת עוברים דומים להקפאת ביציות. לאחר השאיבה יתבצע תהלי הפריה מעבדתי מבוקר, והקפאת העוברים הבריאים. ההשרשה העתידית תהיה של ביצית מופרית- של עובר.

מימון

הליך שימור הפוריות, בניגוד לטיפולי פוריות, אינו מסובסד במדינת ישראל מלבד במקרים רפואיים מסויימים. במרץ 2018 הוכנסה לסל הבריאות תקנה (המוזכרת בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות לתוספות לסל התרופות) המאשרת סבסוד מלא של תהליך הקפאת ביציות (שימור פוריות) לנשים עם אנדומטריוזיס קשה שזוהה בלפרוסקופיה/לפרוטומיה או אנדומטריוזיס בינוני עם אנדומטריומה אחת לפחות בקוטר של מעל 4 סמ', בנוסף לירידה מוכחת ברזרבה השחלתית. הטיפול ניתן לצורך הולדת ילד ראשון ושני לבני זוג שלהם אין להם ילדים בנישואיהם הנוכחיים וכן לאישה, נערה או ילדה, בלא ילדים, למטרת שימור פוריות. מקרים אלו בלבד יהיו במימון של קופת החולים ובכלל זה התרופות.
לצערנו, כיום רק קריטריונים ספציפיים אלו מזכים בסבסוד תהליכי שימור פוריות, תהליכים הנחשבים יקרים מאוד (המחיר משתנה בין יחידת IVF אחת לשניה ובין פרטי לציבורי, אך הוא יכול לנוע בין 8,000-16,000 ש"ח, עוד לפני רכישת התרופות שעולות גם הן מס' אלפי שקלים).

על אף שידוע שקשיי הפוריות והפגיעה ברזרבה השחלתית שכיחות ומהותיות יותר ככל שדרגת האנומטריוזיס עולה, ידוע כיום כי גם באנדומטריוזיס פריטונאלי ניתן לראות פגיעה ברזרבה השחלתית. על אף זאת, הסבסוד מתאפשר רק במקרים המאובחנים קשים (דרגה 4) של המחלה, ורק לאחר שהרזרבה השחלתית כבר נפגעה. במצב האידיאלי, מומלץ היה לבצע הליך שימור פוריות עוד לפני שהרזרבה השחלתית נפגעת, ולפני כל ניתוח המערב את השחלות.אך הנהלים הקיימים היום קובעים שלא רק שלא ניתן לבצע שימור פוריות מסובסד לפני ניתוח או בנוכחות פגיעה מוכחת ברזרבה השחלתית, אף יש בלפרסקופיה אבחנתית (ניתוח) לצורך קבלת הסבסוד, הליך שבעצמו כאמור עלול לפגוע  בשחלה וברזרבה השחלתית, במקרים של מעורבות שחלתית ואנדומטריומות.

עמותת אנדומטריוזיס ישראל פועלת לקידום מדיניות זו ולשינוי נהלי הסבסוד הקיימים, כך שנשים עם רזרבה נמוכה עם אנדומטריוזיס דרגה 1-2 יוכלו לקבל סבסוד, לצד נשים הצפויות לעבור ניתוח מורכב המערב את השחלות או נשים עם אנדומטריוזיס דרגה 3-4 הצפוי לפגוע בפוריותן. 
לבדיקת זכאותך לסבסוד יש לפנות ליחידת ה-IVF בה את מטופלת ולקופת החולים שלך. לעיתים, ישנם מקרים בהם ניתן לקבל מימון למצבים נוספים גם בועדות חריגים.
אם את חשה כי זכויותיך נפגעות וקופת החולים מערימה עלייך קשיים בלתי הגיוניים במימון ההליך,תוכלי להגיש תלונה לנציב קבילות הציבור בקופת החולים. להלן קישורים לפניות הציבור בקופות החולים:

לאחר שמיצית את תהליכי התלונה בקופה, תוכלי להגיש תלונה לנציב קבילות במשרד הבריאות באופן מקוון, או לפנות אלינו וננסה לסייע.

 

איך מאבחנים את מצב הפוריות הנוכחי?

רק לאחר שנה של ניסיון להרות ללא הצלחה. יחד עם זאת, ניתן לקבל טיפולי פוריות גם לפני הגדרה זו. ישנן מספר בדיקות נפוצות שיכולות לעזור ולספק תמונה אודות מצב פריון האישה:

  • בדיקת דם AMH לבדיקת הרזרבה השחלתית– בדיקה של רמת ההורמון שמופרש על-ידי זקיקי ביציות בשחלה. רמה נמוכה שלו מצביעה על ירידה ברזרבה השחלתית. הרמה אינה קשורה למחזור החודשי או לשימוש בגלולת.
  • בדיקות דם ושתן למדידת רמות ההורמונים הדרושים להפריה:
  1.  FHS ו-LH משפיעים על ייצור והפרשה של אסטורגן ופרוגסטרון, הבשלה ותנועת ביציות. מבוצע בין ימי 2-5 לווסת, ומצביע גם כן על רזרבה שחלתית.
  2. אסטרוגן, פרוגסטרון וטסטוסטרון
  3. פרולקטין (הורמון החלב) המשפיע על תהליך הביוץ
  • בדיקת AFC- אולטרסאונד למספר זקיקים בשחלה המצביעים על רזרבה שחלתית. 
  • בדיקה של רירית צוואר הרחם ובדיקת דם למציאת נוגדנים לתאי זרע.
  • אולטרסאונד או MRI להבנת תמונת הרחם ומערכת הרבייה
  • צילום רחם לאיתור חסימות באיברי הרבייה בעזרת חומר ניגוד. בדיקה זו נחשבת למכאיבה מאוד
  •  לפרוסקופיה אבחנתית או טיפולית, בהרדמה מלאה (החדרת סיב אופטי לחלל הבטן)
  • בדיקת דם לבדיקת תפקודי בלוטת התריס
  
 
Scroll Up