אנדומטריוזיס ופוריות

קשיי פוריות הינם אתגר שכיח למדי באנדומטריוזיס. כ-30% ממטופלות במרפאות פוריות נמצאות כמאובחנות עם אנדומטריוזיס או אדנומיוזיס, וכ15% ממקרי האי פריון מיוחסים ישירות לאנדומטריוזיס. בהקשר זה, חשוב מאוד לציין שלצערנו אחוז לא מבוטל ממקרי האי פוריות ה"בלתי מוסברים" למעשה מוסברים על ידי אנדומטריוזיס אך האבחנה לא נעשתה כיאות.

לעתים קרובות, אישה כלל לא יודעת שיש לה אנדומטריוזיס עד שמגיעה לשלב של טיפולי פוריות. השפה הרפואית מכנה את שלל קשיי הפוריות תחת כותרת-מטרייה "אי-פיריון", אך חשוב לציין שבמרבית המקרים ניתן לטפל ולהתמודד עם קשיים אלו, ואין הכוונה לחוסר יכולת להרות.

ככל שאנדומטריוזיס מאובחן ברמה קשה יותר, כך שכיחות קשיי הפוריות עולה, אך קשיי פוריות מאפיינים גם אנדומטריוזיס שאובחן במצב שטחי או קל. בנוסף, אדנומיוזיס וכן אנדומטריוזיס (במיוחד חמור) קשור עם סיכון יתר לסיבוכי הריון כגון שליה נעוצה, רעלת הריון ולידות מוקדמות.

מהן הסיבות לקשיי פוריות באנדומטריוזיס?

א. שינויים אנטומיים באיברי הרבייה –  נפוץ באנדומטריוזיס עמוק. בתהליך רבייה תקין הביצית נעה מהשחלה לחצוצרה שם אמורה להיות נקודת המפגש עם הזרע לצורך הפרייה. לאחר שהופרתה, עליה להגיע לרחם ולהשתרש בו. בעיות מכאניות כדוגמת חסימות, ציסטות והידבקויות, עלולות לפגוע במעבר החופשי של הביצית בין האיברים, או אף למנוע אותו לחלוטין. קשיי השתרשות ברחם יכולים לנבוע בנוסף גם מאדנומיוזיס.

ב. דלקות והפרעות סביבתיות – גם אם אין שינויים מבניים, ציסטות או נגעים מפרישים חומרים שונים שיכולים לפגוע בתקינות הביציות ובעקבות כך בסיכוייהן לעבור הפרייה והשרשה. במצבים מסויימים, בעיקר במעורבות ישירה של השחלות, עלולה להיווצר גם פגיעה ב ברזרבה השחלתית-אומדן המצביע על מספר תאי הביצית (זקיקים) הבריאים והאיכותיים שהינם בעלי פוטנציאל להפריה ברגע נתון.

ג. אנדומטריומה- מעורבות אנדומטריוזיס בשחלות – אנדומטריומה (ציסטת "שוקולד" שחלתית של אנדומטריוזיס) עלולה לגרום לתפקוד לקוי של השחלות, ובכך פוגעת בהליך ההפרייה עוד מראשיתו, ויכולה לפגוע ברזרבה השחלתית.

במקרים אלו יש לבחון היטב וכל מקרה לגופו האם נכון לבצע ניתוח להסרת האנדומטריומה. האנדומטריומה אמנם עלולה לפגוע באיכות הביציות, להקשות על שאיבת ביציות, לגרום לזיהומים ולכאב רב, אך במקרה של אנדומטריומה גם התהליך הכירורגי בפני עצמו עלול לפגוע בשחלה וברזרבה השחלתית.

ניתוחים במצבי אי פריון

  • אנדומטריוזיס קל- ניתוח הוכח כמעלה את הסיכוי להריון ספונטני (כך שהאישה לא תזדקק לטיפולי פוריות). ככל הנראה ישנה גם עליה בסיכויי הצלחת טיפולי IVF אך הדבר שנוי במחלוקת.
  • ניתוח לטיפול באנדומטריויזס עמוק נמצא כיעיל לשיפור הסיכויים להריון ספונטני (אך המחקרים שהוכיחו זאת הינם מחקרים באיכות בינונית) לאחרונה עולות עדויות לשיפור תוצאות IVF בנשים שעוברות ניתוח לטיפול באנדומטריוזיס עמוק אך הדבר עדיין שנוי במחלוקת.
  • במקרים של אנדומטריומה יש לשקול את יתרונות הניתוח אל מול הפגיעה האפשרית בשחלה. יש צורך בטכניקות כירורגיות מיוחדות, בבחינת כל מקרה לגופו, ומומלץ לשקול תהליך שימור פוריות טרם הניתוח.

טיפולי פוריות באנדומטריוזיס

טיפולי הפוריות הניתנים לנשים, עם ובלי אנדומטריוזיס, מובחנים לשלושה, כאשר למעט מקרים חריגים הפרוטוקול הרפואי מנחה על התחלת הטיפול בשלב 1 והתקדמות בשלבים עפ"י הצורך עם הזמן:

  1. מתן הורמונים- השראת ביוץ: מתן הורמונים לאישה, בעיקר ע"י זריקות, על מנת לוודא שמתקיים ביוץ תקין.
  2. הזרעה: החדרת נוזל הזרע ע"י מזרק (דומה מבחינת ההרגשה לבדיקת פאפ). לרוב משולב עם מתן הורמונים.
  3. IVF – הפרייה חוץ גופית: הפריה מלאכותית במעבדה של ביצית וזרע. התהליך דורש שאיבת ביציות לאחר מתן הורמונים, לרוב במינון יחסית גבוה, ובמקביל מתן זרע, הפרייה חוץ גופית עוקפת את הקשיים האנטומיים המאפיינים אנדומטריוזיס בניסיון להשיג הריון.

סיכויי ההצלחה של טיפולי פוריות באנדומטריוזיס שאובחן במצב קל דומים לסיכויי הצלחת הטיפולים באוכלוסייה הכללית. נשים רבות מדווחות על החמרה בכאבים בעת לקיחת הורמונים בשל רגישות המחלה ובשל הפסקת הגלולות. יחד עם זאת, אין עדויות ברורות להחמרת נגעים בעקבות טיפולי פוריות ולפי מחקרים שפורסמו בספרות הרפואית כעבור זמן, אצל רוב הנשים גם רמת הכאב חוזרת למה שהיתה לפני הטיפולים  לעיתים במקרים של אנדומטריוזיס חמור, רופא/ת הפוריות ימליצו על מעבר מיידי לIVF.

במהלך ההריון וההנקה, נשים רבות עם אנדומטריוזיס מדווחות על הקלה בתסמיני הכאב של המחלה. יחד עם זאת, חשוב להדגיש כי הריון לא מרפא את המחלה, נשים אלו זקוקות להמשך מעקב וטיפול, ולאחר ההריון וההנקה, יתכן שהתסמינים יחזרו. בנוסף, ישנם יותר ויותר עדויות של נשים שחוות החמרה במהלך ההריון.

שימור פוריות

במקרים של רזרבה שחלתית נמוכה, אנדומטריומה (אנדומטריוזיס עם מעורבות בשחלה) או טרם ניתוח המערב שחלה, ואם אין רצון להשיג הריון מיידי (כמו לדוגמא בחולות רווקות) מומלץ לשקול הליך שימור פוריות. ישנן שתי אפשרויות במסגרת ביצוע שימור פוריות:

  1. הקפאת ביציות:
    כוללת את השלבים הבאים:
  • מתן הורמונים (במרבית המקרים במינון גבוה)
  • מעקב מדי מספר ימים אחר מצב זקיקים
  • שאיבת ביציות
  • הקפאת ביציות ללא הפרייתן
  • בעת הצורך, הפרייה של הביצית במעבדה עם זרע והחזרת העובר עם אכן מתקיימת הפריה

חשוב להדגיש שלא בכל זקיק יש ביצית; לא כל ביצית היא ביצית בשלה; לא כל ביצית בשלה מצליחה לעבור הפריה; לא כל הפריה הופכת לקדם-עובר(המינוח הרפואי של עובר שלא הוחזר לרחם) ;לא כל קדם עובר שמוחזר לרחם מתפתח להריון. לכן, יש להניח מכשולים רבים בדרך ולכן מקובל לשאוף ללפחות 20 ביציות.

  1. הקפאת עוברים: ההליך אותו עוברת האישה זהה לחלוטין להליך אותו עוברת אישה שמקפיאה ביציות. אולם, בהליך זה, מיד לאחר שאיבת הביציות מתבצע נסיון הפריה עם זרע שניתן באותו יום של השאיבה.

 יכולת השרידות של עוברים מוקפאים גבוהה משמעותית מיכולת השירדות של ביציות מוקפאות.

מימון

הליך שימור הפוריות, בניגוד לטיפולי פוריות, אינו מסובסד במדינת ישראל מלבד במקרים רפואיים מסויימים. לצערנו, כיום רק קריטריונים ספציפיים אלו מזכים בסבסוד תהליכי שימור פוריות, תהליכים הנחשבים יקרים מאוד (המחיר משתנה בין יחידת IVF אחת לשניה ובין פרטי לציבורי, אך הוא יכול לנוע בין 8,000-16,000 ש"ח, עוד לפני רכישת התרופות שעולות גם הן מס' אלפי שקלים). 

במרץ 2018 הוכנסה לסל הבריאות תקנה (המוזכרת בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות לתוספות לסל התרופות) המאשרת סבסוד מלא של תהליך הקפאת ביציות (שימור פוריות) לנשים עם אנדומטריוזיס קשה שזוהה בלפרוסקופיה/לפרוטומיה או אנדומטריוזיס בינוני עם אנדומטריומה אחת לפחות בקוטר של מעל 4 סמ', בנוסף לירידה מוכחת ברזרבה השחלתית בשתי בדיקות מתוך שלוש (AFC, AMH, FSH). הטיפול ניתן לצורך הולדת ילד ראשון ושני לבני זוג שלהם אין להם ילדים בנישואיהם הנוכחיים וכן לאישה, נערה או ילדה, בלא ילדים, למטרת שימור פוריות. 
בעדכון לסל התרופות בשנת 2022, בעקבות פעילות מאומצת של העמותה וארגונים נוספים, הורחבה הזכאות לכל מי שיש לה ירידה מוכחת ברזרבה השחלתית בשתי בדיקות, גם ללא אנדומטריוזיס. 
מקרים אלו בלבד יהיו במימון של קופת החולים ובכלל זה התרופות.

על אף שידוע שאנדומטריוזיס עמוק או אנדומטריומה גדולה עלולים לפגוע ברזרבה שחלתית, וכן שהרזרבה עלולה להיפגע במהלך ניתוח המערב שחלות, כיום הסבסוד עדיין מתאפשר רק למי שהרזרבה השחלתית שלה כבר ירודה. במצב האידיאלי, מומלץ היה לבצע הליך שימור פוריות עוד לפני שהרזרבה השחלתית נפגעת, ולפני כל ניתוח המערב את השחלות. עמותת אנדומטריוזיס ישראל פועלת לקידום מדיניות זו ולשינוי נהלי הסבסוד הקיימים, כך שנשים עם רזרבה תקינה הצפויות לעבור ניתוח המערב את השחלות או נשים עם אנדומטריוזיס דרגה 3-4 יהיו זכאיות גם הן לסבסוד. 

לבדיקת זכאותך לסבסוד יש לפנות ליחידת ה-IVF בה את מטופלת ולקופת החולים שלך. לעיתים, ישנם מקרים בהם ניתן לקבל מימון למצבים נוספים גם בועדות חריגים.
אם את חשה כי זכויותיך נפגעות וקופת החולים מערימה עלייך קשיים בלתי הגיוניים במימון ההליך,תוכלי להגיש תלונה לנציב קבילות הציבור בקופת החולים. להלן קישורים לפניות הציבור בקופות החולים:

לאחר שמיצית את תהליכי התלונה בקופה, תוכלי להגיש תלונה לנציב קבילות במשרד הבריאות באופן מקוון, או לפנות אלינו וננסה לסייע.

איך מאבחנים את מצב הפוריות הנוכחי?

באופן רגיל, מצב של אי-פריון מוגדר כחוסר הצלחה להרות לאחר שנה אחת של נסיונות. אולם, בנשים עם אנדומטריוזיס מוכח וודאי, אי פריון מוגדר כבר לאחר חצי שנה של נסיונות להרות.

פוריות האישה מורכבת מגורמים רבים ובהם: רזרבה שחלתית, קיומו של ביוץ, איכות ביציות טובה, מעבר תקין בחצוצרות, רירית רחם מתפקדת ועוד. מצב החצוצרות יכול להיות מאובחן בעת הצורך ע"י צילום רחם או בדיקת אולטראסאונד מיוחדת שנקראת הידרוסונוגרפיה. קיומו של ביוץ מאומת ע"י וסת סדירה.

ישנן מספר בדיקות נפוצות שיכולות לעזור ולספק תמונה אודות הרזרבה השחלתית:

  • בדיקת דם AMH– רמה נמוכה שלו מצביעה על ירידה ברזרבה השחלתית. הרמה אינה קשורה למחזור החודשי אך יורדת מעט בזמן שימוש בגלולות (הירידה זמנית ולאחר הפסקת הגלולות, רמת הAMH עולה חזרה).
  • בדיקת דם ל FSH ו E2 בימים 2-4 של הוסת (לא וסת תחת גלולות). רמה גבוהה של FSH עשויה להצביע על ירידה ברזרבה השחלתית.
  • בדיקת AFC- אולטרסאונד למספר זקיקים בשחלה המצביעים על רזרבה שחלתית.
  • בדיקה של רירית צוואר הרחם ובדיקת דם למציאת נוגדנים לתאי זרע.
  • בנוסף, ניתן לבצע אולטרסאונד תלת ממד או MRI כדי לראות שמבנה הרחם תקין.
דילוג לתוכן