כתבתה של לוסיה אוסבורן-קראולי, The Guardian, יולי 2021. לכתבה המקורית >>>
תרגום: ניצן ברנשטיין
האמונה הרווחת מזה שנים היא שהדרך הטובה ביותר לטפל באנדומטריוזיס, מחלה דלקתית כרונית שמשפיעה על אחת מעשר נשים ברחבי העולם, היא דרך ביצוע ניתוח לפרוסקוופי להסרת רקמות פגועות מהגוף.
אולם מומחים אומרים היום שהניתוח אולי לא יעיל כפי שחשבו לשיפור התסמינים, ואף עשוי להחמיר את המצב אצל חלק מהמטופלות, ביניהן אלו שפיתחו תסמונות כאב נפרדות כתוצאה מהמחלה. "אנו מוצאים שמצבן של מטופלות לא תמיד משתפר לאחר ניתוח, וחלק הרבה פעמים מרגישות טוב רק לזמן קצר" אומר פרופ' אנדרו הורן (Horne), פרופ' לגינקולוגיה ומיילדות באוניברסיטת אדינבורו.
אנדומטריוזיס היא מחלה בה רקמה הדומה לזו שגדלה באופן נורמלי בתוך הרחם-הנקראת אנדומטריום-גדלה בחלקים אחרים של הגוף. בעבר חשבו שזוהי מחלה הקיימת באגן בלבד, אך כיום ידוע שהמחלה יכולה להימצא בכל איבר בגוף האדם. הורן אומר שיש לחלק את המחלה לשלושה תתי-סוגים נפרדים: אנדומטריוזיס שטחי ופריטוניאלי, אנדומטריוזיס שחלתי (אנדומטריומה) ואנדומטריוזיס עמוק.
עד לאחרונה, אומר הורן, רופאים/ות טיפלו בכל המקרים של אנדומטריוזיס באותה הגישה, בד"כ דרך ניתוח. אולם עדויות מראות כיום כי הטיפול היעיל ביותר תלוי מאוד בתת-סוג המחלה שיש למטופלת, ובסוג הרקמה דמויית-האנדומטריוזיס שנמצאת בגוף.
תת-הסוג השחלתי של המחלה מערב סבך של רקמות נודדות אשר גדלות בשחלות ויוצרות ציסטות אשר עלולות להתפוצץ לגרום לכאב עז ודלקתיות. חולות עם תת-סוג זה של המחלה עשויות לחוות הקלה משמעותית דרך הסרה ניתוחית של ציסטות אלה, אומר הורן, כך שניתוח הוא לרוב חלק חיוני מתהליך הטיפול.
אולם, 80% מהסובלות מאנדומטריוזיס מתמודדות עם תת הסוג השטחי-פריטוניאלי, ובתת-סוג זה פחות סביר שהרקמה הנודדת בעצמה היא הגורם למרבית הכאב והתסמינים של החולה. במקום זאת, יחסי הגומלין של הרקמה החולה עם העצבים באגן הם בד"כ האשם המרכזי.
במקרים אלו, ניתוח אף יכול להחמיר את המצב.
הקשר העצבי:
כאב הוא ללא ספק התסמין הנפוץ והחמור ביותר של אנדומטריוזיס. מחקר מ-2021 מצא ש59% מהנשים עם אנדומטריוזיס מדווחות על כאב אגני הנמשך מעל 5 שנים. מחקר אחר מ-2020 מצא ש39.9% מהחולות חוו כאב כה עז עד שנאלצו להגיע לחדר המיון.
אולם כמו המחלה עצמה, תחושות אלה כולן נכנסות תחת מטריית "כאבי אגן", למרות הבדלים חשובים ביניהן. "יש מנגנונים רבים ומגוונים הגורמים לכאב כתוצאה מאנדומטריוזיס, וסוגי הכאב השונים יגיבו אחרת לסוגים שונים של טיפול", אומרת קייטי וינסנט (Vincent), רופאת כאב בכירה ופרופסורית באוניברסיטת אוקספורד. "ניתוח הוא כלי חשוב מאוד בטיפול באנדומטריוזיס – אבל אנו צריכים להבין טוב יותר איך להשתמש בו כחלק ממערך טיפול המותאם אישית למצבה של המטופלת".
סוג הכאב שאנו בד"כ חושבים עליו – הכאב המשויך לפציעה כמו יד שבורה או כוויה – נקרא כאב נוסיספטיבי (Nocicpetive)-כאב הנגרם ע"י גירוי של קולטנים תחושתיים של כאב במערכת העצבים. במקרה של אנדומטריוזיס, לרוב תהיה מידה מסויימת של סוג כאב זה, תלוי מהי סוג הרקמה הפגועה הקיימת בגוף.
אבל כאב זה הוא אינו החשוד המרכזי, אומרת וינסנט.
מחקרים מראים יותר ויותר שחולות אנדומטריוזיס רבות חוות דרגה גבוהה של כאב נוירופתי, או כאב הנובע מקצות עצבים פגועים.
הצוות באוקסופרד מאמין כי יש שלוש דרכים בהם כאב עצבי מתפתח אצל חולות אנדומטריוזיס. הראשונה היא שהעצבים הסובבים את נגעי האנדומטריוזיס נהיים היפר-רגישים. השניה היא שחלק מהנגעים לוחצים על העצבים באופן ישיר וכך גורמים לכאב. האחרונה היא שהעצבים עלולים להיפגע במהלך ניתוח לאנדומטריוזיס.
עצבים וכלי דם יכולים לגדול ממש בתוך נגעי האנדומטריוזיס, אומר ד"ר כריסטיאן בקר (Becker), פרופסור במחלקת נופילד לבריאות האישה. המשמעות של זה היא שמנתחים/ות הפותחים את האגן כדי להסיר רקמה פגועה פעמים רבות צריכים לחתוך דרך חלק מהעצבים המעורבים בתוך הנגעים או נמצאים בקרבתם. כריתה זו של עצבים יכולה להחריף את המרכיב העצבי וליצור כאב עצבי נוסף.
"חולות עם תסמינים הנובעים בעיקב מכאב נוירופתי נמצאות בסבירות פחות גבוהה לחוות הקלה בעקבות ניתוח, ואף יכולות לחוות כאב נוסף בעקבות הניתוח", אומרת וינסנט. הורן מסכים: "במקרים של כאב עצבי, ניתוחים חוזרים הם בסבירות נמוכה דבר טוב. במקרים אלו, אנו צריכים להבין האם ניתוח הוא כלל מועיל".
יש כמה טיפולים המאושרים לטיפול בכאב עצבי, ופעמים רבות משתמשים בהם בהצלחה לטיפול בחולים הסובלים מכאב נוירופתי. וינסנט אומרת שתרופות אלו יכולות להוות נתיב טיפולי טוב בהרבה לחולות אנדומטריוזיס הסובלות מכאב עצבי חמור מאשר ניתוח. למרות זאת, אף אחת מהתרופות האלה עדיין לא אושרה לטיפול באנדומטריוזיס, כיוון שהמחקר ההכרחי עוד לא בוצע.
מעגל הכאב האכזרי:
סוג נוסף של כאב שחולות אנדומטריוזיס אולי חוות קשור במערכת העצבים המרכזית, אומרת לידיה קוקסון (Coxon), חברה נוספת במחלקת נופילד לבריאות האישה. כאב זה נוצר לאחר שהמוח חווה כאב ללא הפוגה לתקופה ארוכה, וכך מתאים את עצמו לשלוח אותות חמורים של כאב גם כשהנזק לרקמה אינו חמור. הצוות מאוקספורד מתאר זאת כתגובתיות כאב מרכזית, או "להגביר את הווליום על הכאב".
כל חוויות הכאב מיוצרות ע"י המוח, אבל באנדומטריוזיס, מערכת העצבים המרכזית לעיתים תשלח אותות כאב רבים מהרגיל אל עבר המוח, בפרט אם המטופלת חוותה בעבר אותות כאב יוצאי דופן.
וינסנט וקוקסון הבהירו כי אין זה אומר ש"המחלה היא רק בראש שלהן", או תוצר של חרדה ודיכאון. אמירה זו, ששמעו חולות אנדומטריוזיס כה רבות, החליפה את קשר הסיבה-תוצאה לכיוון ההפוך. "אף פעם החרדה של חולת האנדומטריוזיס אינה ההסבר או הסיבה לכאב", וינסנט אומרת. "הכאב הכרוני, הבלתי מוסבר והבלתי מטופל מביא לכך שהמטופלת תפתח חרדה או דיכאון בעקבותיו. בנוסף, מוח חרד או מדוכא הופך להיות רגיש יותר לחווית הכאב, והמשמעות היא שמצב פסיכולוגי שחולה מפתחת בעקבות ההתמודדות עם הכאב, עלול אפילו להחמיר את הכאב עצמו".
חווית הכאב משנה אותך, אומר בקר, והמוח החרד נוטה יותר לחוש כאב בעוצמה רבה יותר. כך, המעגל נמשך.
כל סוגי הכאב מטיילים במסע מהרקמה הפגועה, דרך מערכת העצבים וחוט השדרה ועד המוח, לפני שהכאב מורגש או מתורגם. אצל חולות אנדומטריוזיס, רופאים מצאו שדברים יכולים להשתבש בכל שלב של התהליך, וכך להגביר את הכאב. לכן כה חשוב להבין מהי המערכת הנמצאת בבסיס הכאב של המטופלת.
אולם מכיוון שניתוחים לא עובדים על חלק מהמטופלות עקב תתי-הסוגים השונים של המחלה ומנגנוני הכאב המגוונים, רופאים נוטים לחזור על ניתוח לפרוסקופי נוסף אצל אותה מטופלת, במטרה לכרות עוד ועוד מהאנדומטריוזיס. "לא רק שניתוח חוזר לא יעבוד בפעם השניה, השלישית או השביעית במידה והכאב של המטופלת הוא נוירופתי או כרוני", אומר הורן, "ניתוחים חוזרים יכולים להחמיר את הכאב העצבי ולהפוך את הגוף לרגיש יותר לכאב".
מהפכה נחוצה באבחון
חוקרים יודעים על שלושת תתי-הסוגים של המחלה בעשור האחרון, אך ההבחנה נהייתה מקובלת מדעית ומבוססת רק בחמשת השנים האחרונות.
הדרך היחידה לוודא באיזה תת-סוג של המחלה מדובר, היא דרך ניתוח לפרוסוקפי, אומר הורן. זאת מכיוון שבעוד ציסטה שחלתית יכולה לעלות בבדיקת דימות כאולטרסאונד, הרבה פחות נפוץ שמחלה עמוקה או שטחית תתגלה בבדיקות שכאלה. אנליזה של לפרוסקופיות אבחנתיות מעלות כי ל80% מהחולות יש אנדומטריוזיס שטחי-פריטוניאלי. לחולות אלה, הליך אבחנתי לא פולשני יהיה צעד ראשון טוב הרבה יותר בתהליך ההחלטה על הכיוון הטיפולי.
הורן אומר שמומחי/ות אנדו עובדים על שיפור כלי הדימות דוגמת אולטרסאונד ו-MRI בתקווה שבשנים הקרובות כלי דימות אלו יהפכו רגישים ויעילים יותר בזיהוי אנדומטריוזיס שטחי ועמוק. "אנו צריכים למצוא דרך לנבא אילו חולות יגיבו בסבירות גבוהה לניתוח, ואילו חולות ככל הנראה לא יגיבו לניתוח כלל", אומר הורן.
גישה ייעודית לדימות יכולה לאפשר יצירת תוכנית טיפולית שהינה יותר מותאמת אישית לכל מטופלת. תוכנית שכזו יכולה לכלול ניתוח במקרה שיש סבירות גבוהה שהוא יסייע לתסמינים, או לחילופין-שילוב של טיפולים זמינים אחרים למחלה. טיפולים אלו כוללים משככי כאבים, נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, טיפולים הורמונליים שיוצרים מצב דמוי גיל המעבר ועוד.
לרוע המזל, מחקר לאנדומטריוזיס נשאר בתת-תקצוב כרוני, כך שעדיין אין כלים אבחנתיים טובים מספיק לייצר הבדלות אלו, אומרים המומחים/ות. "אנדומטריוזיס מוסיף להיות חבוי יותר ממחלות אחרות, וחלק מהסיבה לכך היא שמדובר במחלה של נשים, והתקצוב ההולם למחקר מעמיק פשוט לא קיים עדיין", אומרת וינסנט.
הורן משווה את המחלה לסרטן השד: במאה ה-20 מחלה זו הייתה בתת-מחקר וכל החולות טופלו באותה גישה רחבה וכוללנית של כימותרפיה והקרנות. אולם, דחיפה משמעותית של מודעות ציבורית ומחקר הובילו להבנה טובה הרבה יותר של המחלה, וכיום נשים עוברות בדיקות סקירה נרחבות בתהליך האבחון כדי להבין איזה אפשרות מתוך ארסנל הטיפולים הרחב תעבוד באופן המיטבי על סוג הסרטן הספציפי שלהן.
הורן אומר שיש ליישם את אותה גישה על אנדומטריוזיס באם אנו באמת רוצים להבין את המחלה כמו שצריך, ובאם אנו רוצים לוודא שאנו לא מעודדים חולות לעבור ניתוחים חוזרים – שעלולים להפוך את הכאב שלהן לגרוע אף יותר.
